4.1 知情同意书 (第2/2页)

何种原因。

    -   **安全词：**   治疗中设定的安全词为   “_______**”**   。在任何时候，一旦患者口述安全词，所有治疗活动必须立即终止。

    -   **安全手势：**   鉴于某些治疗情境下，患者可能无法言语表达，同时设定一个安全手势。安全手势为   ______   。一旦患者做出该手势，所有治疗活动同样必须立即终止。

    此安全机制的设置是为了保护患者在接受心理和情感上可能具有挑战性的治疗时的安全.患者应在治疗开始前充分理解并同意使用这些安全措施。

    六、保密与隐私保护措施

    -   **信息保密：**   所有治疗过程中的讨论和信息严格保密。

    -   **数据保护：**   治疗记录将安全存储，仅授权治疗团队访问。

    -   **隐私权保障：**   患者隐私权得到全面保护，除非法律要求，否则不对外披露任何个人信息。

    -   **医学研究使用：**   治疗手法、结论、效果可能会被用作医学研究，但保证患者身份匿名化处理。

    七、撤回同意的权利与程序

    患者可随时撤回同意，中止治疗，无需提供理由。撤回应通过书面形式提交，治疗师将立即停止所有治疗活动。

    八、紧急情况应对计划

    定义紧急情况并提供明确的应对措施。在任何治疗引发的危机情况下，患者应立即联系治疗师或紧急联系人。

    签名部分

    我，[患者姓名]，确认已阅读以上所有信息，对治疗有充分理解，并自愿参与。

    患者签名：_______________________   日期：________________

    治疗师签名：_______________________   日期：________________

    请确保您在签字前已充分理解所有条款，并对参与治疗作出明智决定。